Приложение к Постановлению от 23.03.2016 г № 87-П Порядок
Par116 Par116
Заявление
о предоставлении субсидии
в целях возмещения части затрат на:
____________________________________
за ____________ _____
(месяц) (год)
1) _______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой
формы;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (полностью), паспортные данные индивидуального
предпринимателя - заявителя)
2) Вид деятельности по ОКВЭД (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) ___________________
___________________________________________________________________________
(раздел, код, наименование)
3) Размер запрашиваемой субсидии ______________________________ тыс. рублей
Par133 Par133
4) Юридический адрес ______________________________________________________
5) Почтовый адрес _________________________________________________________
6) Контактное лицо ________________________________________________________
7) Номер контактного телефона/факса _______________________________________
8) Электронная почта
9) ИНН ______________________________ КПП _________________________________
10) ОГРН __________________________________________________________________
11) ОКПО __________________________________________________________________
12) р/счет ________________________________________________________________
Par142 Par142
13) Наименование отделения банка __________________________________________
БИК _____________________________ кор/счет ________________________________
Подпункты 4 - 13 заявления заполняются один раз при первом
(единственном) обращении за предоставлением субсидии в текущем финансовом
году.
Заявляю о том, что на день подачи настоящего заявления в отношении меня
(в отношении юр/лица - наименование юр/лица) как субъекта хозяйственных
правоотношений не проводятся процедуры ликвидации, отсутствует решение
арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного
производства, не приостановлена деятельность в порядке, предусмотренном
Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не
имеется просроченной задолженности по налоговым платежам и иным
обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные
фонды, а также отсутствуют исполнительные производства в Федеральной службе
судебных приставов.
Субсидию на аналогичный вид поддержки бизнеса в текущем финансовом году
за счет средств других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации не
получал.
Полноту и достоверность сведений подтверждаю.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в любых иных документах,
предоставленных мною. Департамент финансов и экономики Ненецкого
автономного округа может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять
(обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать
третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные
(для физических лиц).
Даю свое согласие на то, чтобы Департамент самостоятельно осуществлял
запрос в уполномоченные органы на получение необходимой информации
(задолженность по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджеты
всех уровней и государственные внебюджетные фонды, а также исполнительные
производства в Федеральной службе судебных приставов).
С условиями получения субсидии согласен.
Опись документов, представленных с заявлением, прилагается на отдельном
листе.
К заявлению прилагаются документы на ___ листах.
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель ____________/_____________________/
(подпись) (ФИО)
М.П.
"___"___________ г.