Приложение к Постановлению от 14.01.2016 г № 3-П Положение

                                         Руководителю казенного
                                         учреждения Ненецкого автономного
                                         округа "Финансово-расчетный центр"
                                         __________________________________
                                               (инициалы, фамилия)
                                         от _______________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         адрес регистрации ________________
                                         __________________________________
                                         телефон __________________________

 Par207 Par207
                                 Заявление
              о предоставлении компенсации стоимости проезда
    В  соответствии  со статьями  41.1 и  41.2 закона Ненецкого автономного
округа от  11.12.2002  N 382-ОЗ  "О  здравоохранении в Ненецком  автономном
округе" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда по маршруту ______
___________________________________________________________________________
          (указать наименование пунктов отправления и назначения)
    Денежные средства прошу _______________________________________________
                             (перечислить на счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
                или осуществить доставку почтовым переводом
               через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
         (указать номер счета и наименование кредитной организации
         или наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г.         ___________________   ____________________
                                 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в целях компенсации стоимости проезда и с целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение трех лет. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___"__________ 20___ г. ___________________   ____________________
                         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)